שם מלא: כינוי (שם חיבה): מגדר: זכר נקבה תאריך לידה:

סיסמא ניתן להכניס רק אחרי אימות הדוא"ל

קופת חולים: מאוחדת לאומית כללית מכבי מספר זהות: אימייל:

טלפון: פלאפון: כתובת מגורים:

שם האבא:❓

למה זה חשוב? כדי שנוכל בהמשך לפתוח את המערכת להורים עבור כל הילדים

מספר זהות אבא: שם האמא: מספר זהות אמא:

תקציר רפואי: